对1例DebakeyⅠ型主动脉夹层合并冠状动脉撕裂的围手术期护理总结分析

　　【摘要】目的 对1例DebakeyⅠ型主动脉夹层合并冠状动脉撕裂的围手术期护理总结分析。方法 在本例患者中，通过术前心理、疼痛、血压的监测，术后对循环、呼吸、神经系统及肾功能的观察，给予围手术期整体式护理。结果 患者平稳度过术前等待期，术毕安返心血管外科ICU，术后34 h清醒，54 h拔出气管插管，第6天搬出监护室，患者无并发症出现，恢复较好，顺利出院。结论 通过围手术期有效的心理、生理、疾病三重护理，减轻患者的心理负担，严密观察病情变化，积极预防、及时发现和处理各系统并发症等护理措施，缩短了术后恢复时间，疗效满意。
　　【关键词】DebakeyⅠ型主动脉夹层合并冠状动脉撕裂；围手术期护理；总结分析
　　【中图分类号】R541 【文献标识码】A
　　主动脉夹层（AD）是指血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴向上或向下进展，从而造成主动脉真、假腔两腔分离的一种病理性改变。其临床特点为发病急，短期内病死率较高，其中以DebakeyⅠ型最为严重，发病不经治疗48 h内死亡率为50%，1周内死亡率为70%，必须选择急诊手术治疗，因此围手术期的精心护理与降低并发症及死亡率，减少住院天数起到极其重要的作用。现将我科1例DebakeyⅠ型主动脉夹层合并冠状动脉撕裂患者的围手术期护理体会报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　患者女，56岁，因突然出现前胸、后背部剧烈疼痛10 h，于当地医院行主动脉CTA，确诊为DebakeyⅠ型主动脉夹层急诊收入我科。既往史：高血压病史5年，收缩压高可达180 mmHg，不按时吃药，血压控制不好；高血脂，肾结石；吸烟史30年，1盒/d。
　　1.2 手术方法
　　静脉复合麻醉后用变温毯进行体表降温，常规肝素化后股动脉和腋动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）基础上行顺行性选择性脑灌注（antegrade selective cerebral perfusion ASCP）体外循环下行“升主动脉置换术，改良主动脉弓置换术，降主动脉人工支架血管腔内置入（象鼻）术，冠状动脉旁路移植术”。
　　2 结 果
　　患者术毕安返心血管外科ICU，术后34 h清醒，54 h拔出气管插管，第6天搬出监护室。在围手术期我们制定了周密的护理计划，采取心理护理和患者沟通以消除其恐惧心理配合手术，密切监测病情，积极预防、及时发现和处理各系统并发症等护理措施，效果满意，患者无并发症出现，恢复较好，顺利出院。
　　3 术前护理
　　3.1 心理护理
　　AD患者可因发病较突然，缺乏思想准备，剧烈疼痛持续时间长，紧急的监护检查，再加上环境陌生，使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，易引起烦躁、生气、不配合治疗等负面情绪，这些负性情绪能引起心率加快、血压升高，心脏负荷加重，促使主动脉夹层进一步伸延让疼痛加剧。因此，有效的护理措施可以消除患者的不良情绪[1]，患者入院后医护人员给予周到热情的服务，充分沟通，向患者及其家属讲解其病情和有关本病的相关知识、手术的必要性及预后情况及术前和术后的注意事项，得到病人及家属的配合。做好患者的心理护理尤其重要，心理干预应贯穿于患者住院全过程。
　　3.2 疼痛的观察及护理
　　主动脉夹层最常见且最主要的症状是持续性胸背部剧烈疼痛，出现撕裂样、刀割样锐痛，多数因主动脉壁内膜撕裂所引起的。因此迅速有效的止痛是避免病情加重的关键所在。护士应严密观察和评估患者疼痛的强度

、部位、性质、时间等，积极向患者解释造成疼痛的原因。当疼痛难以忍受，及时报告医生处理。可根据医嘱给予不同剂量的止痛剂，若患者合并剧烈疼痛，可给予强效镇痛剂，如盐酸哌替啶50～100 mg或吗啡5～10 mg肌肉注射，舒芬太尼微泵泵入。镇痛同时还可起到镇静的作用，减轻其恐惧焦虑的心情，以便更好地配合治疗，但对于大量使用镇痛剂的患者，应密切观察其生命体征的变化；指导病人正确咳嗽以及床上大小便，避免过度用力引起夹层破裂导致患者死亡[2]。如果疼痛持续加重无缓解，则说明主动脉夹层进一步扩展；疼痛突然加重，提示动脉夹层有破裂趋势，及时通知医生，提早手术挽救患者生命。
　　3.3 血压的监测与护理
　　高血压是主动脉夹层发病的主要病因[3]。因此迅速有效的降低血压、减慢心率及左室射血速度是挽救患者生命、防止主动脉夹层破裂和手术治疗的首要措施。降压药多采用硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠、尼卡地平、地尔硫卓等微量注射泵泵入，同时给予口服硝苯地平控释片，雷米普利、美托洛尔和卡托普利等，通过口服+静脉联合用药将收缩压在120 mmHg以下，防止主动脉夹层的继续撕裂。降压同时一定要注意维持足够的尿量，并严密观察患者生命体征的变化。
　　4 术后护理
　　4.1 循环功能监测
　　DebakeyⅠ型主动脉夹层手术时间长，创面大，吻合口多，血小板和凝血因子破坏严重，出血发生率在5%～20%[4]。术后持续多功能监护，监测动态血压、中心静脉压变化，保证全身循环灌注。根据病情调整血管活性药物的使用剂量。维持血压平稳，保持“桥”的供血通畅。术后预防患者因过度紧张及烦躁导致的血压增高而引起的吻合口渗血，必要时可遵医嘱给予适量镇静剂。密切观察和记录引流管引流液的色、质、量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止心包填塞。引流量超过200 ml/h，且持续3 h以上，提示有活动性出血可能，应做好再次开胸的准备，控制出入量，预防低心排综合征的发生。
　　4.2 呼吸功能监测
　　术前吸烟患者术后痰量较多、粘稠，不易咳出，导致氧弥散障碍及气道痉挛，易于发生肺部感染而引起低氧血症；手术需在深低温停循环下进行，增加了低氧血症出现的可能[5]。术后常规给予患者呼吸机辅助呼吸通气，妥善固定气管插管，定时血气监测，根据结果调节呼吸机参数，在无菌操作下吸痰，每次吸痰时间不能超过15 s[6]。患者拔除气管插管后给予持续面罩吸氧，遵医嘱定时给予氨溴索类化痰药物雾化吸入及中频脉冲电治疗，使患者有效排痰[7]，预防肺部并发症。定时复查胸片，注意观察病人的呼吸频率、血氧饱和度，观察有无胸腔积液、气胸等。