关键词：名医经验；廖世煌；慢性溃疡性结肠炎；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.11.038
中图分类号：R272.957.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）11-0115-02
广州中医药大学廖世煌教授是广东省名老中医、广东省仲景学术委员会常务委员，从事临床和《金匮要略》教学工作40余年，有丰富的教学和临床经验，擅长运用经典理论和方药诊治内科杂病。兹总结其治疗溃疡性结肠炎经验，以供同行参考。
1 病因病机
依据古代文献，溃疡性结肠炎与中医“肠澼”相类[1]，又被称为“久痢”“休息痢”等。其病位主要在大肠和脾胃，与肝肾密切相关；病性多为本虚标实，以脾肾阳虚为本，肝郁湿热瘀阻为标。
廖教授临床主张病证结合，认为治病应辨病与辨证相结合。该病虽与肝、脾、肾相关，但脾胃应为发病的根本。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃……饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，合污下降，而泻痢作矣！”外感湿热之邪、内伤饮食停滞等都会导致脾胃虚弱。脾胃为气机升降枢纽，脾主升而胃主降，若升降失司，则清阳不升，浊阴不降。脾主运化，脾虚运化无力，则水湿内生。而湿性重浊黏滞，湿伏脾胃日久，则下注肠腑，水湿蕴久化热，湿热搏结于胃肠，导致大肠传导失司，气血瘀留，化腐成脓而为脓血便。到慢性发展期，出现反复泄泻不止，脾胃虚弱，水谷精微输布失常，必累及肾阳亏虚。脾阳根于肾阳，二者在生
理上互相促进，相辅相成。若火不生土，肾阳不足，导致脾胃运化输布无力，谷气下流，久泻久痢，使脾胃更虚。
2 辨证论治
廖教授强调临证应掌握：①抓主证，明兼证法；②综合分析法。
本病急性发作期多因先天禀赋不足，后天饮食不节、情志失调等，导致脾胃虚弱，中焦运化无力，湿热蕴结大肠，气血相搏，血败肉腐，热伤血络，肠道出血，故见腹泻、便下赤白、里急后重；气机不行，腑气不通，则腹胀痛。治以健脾助运、清热祛湿、凉血止血为法。
慢性持续期多因久病及肾，临床以脾肾阳虚表现为主，兼见湿邪和肝郁血瘀等表现，多属虚实夹杂，气血同病。治以健脾益气、温阳补肾，佐以行气祛湿。而健脾祛湿应贯穿治疗的始终。
3 典型病例
患者，男，40岁，2014年8月30日初诊。1年前，患者无明显诱因出现腹痛、便血等，行肠镜检查符合溃疡性结肠炎改变，诊为“慢性溃疡性结肠炎”。曾服用多种中西药物，但疗效不佳。近1周因工作压力大，症状加重。症见：腹隐痛，大便溏、每日3～4次、有脓液带鲜血，先血后便，里急后重，晨起易腹痛腹泻，消瘦乏力，急躁易怒，自觉口干、时有口黏，纳可，腰部怕冷，腰痛，舌尖红，苔黄厚、舌根剥苔、边有齿印，脉弦沉细滑。辨证为脾肾阳虚，湿热内蕴。法以清热祛
湿、温补脾肾。处方：党参30 g，萆薢20 g，赤石脂30 g，麸炒白术15 g，白芍15 g，槐花炭15 g，茯苓30 g，当归10 g，豆蔻（后下）10 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，补骨脂15 g，黄芩15 g，炙甘草6 g，冬瓜仁30 g。12剂，每日1剂，水煎服。
2014年9月13日二诊：诸症有所好转，大便每日1～3次、成形、脓液明显减少、鲜血较少，先血后便次数减少、黏液稍多，疲倦好转，时腹隐痛，急躁易怒，口干，时口黏，纳可，眠浅，腰部怕冷，舌尖红，苔白厚、舌根剥苔，脉弦细滑。上方去冬瓜仁，加救必应20 g、首乌藤30 g，继服14剂。
2014年9月27日三诊：诸症明显好转，大便每日1～2次、成形质软、通畅、偶有黏液脓血，无口干口苦，纳可，急躁易紧张，眠浅，舌黯红，苔白腻，左脉弦滑、右脉细滑。上方加龙骨（先煎）30 g、牡蛎（先煎）30 g、炒酸枣仁20 g，继服14剂巩固疗效。治疗期间嘱患者忌食辛辣油腻、生冷和难消化之物。
按：患者常年居住在广东，易感湿热之邪，加之因近期工作压力大、饮食不规律、劳累过度，令脾胃虚弱。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚运化无权则水湿内生，湿性重浊黏滞，久之易下趋大肠，蕴久化热，湿热互结，气血相搏，肠络腐败出血，化为黏液血便。脾胃虚弱，无力运化输布精微，水谷不化，湿热搏结，气滞络瘀，腑气不通，则中满腹痛；脾虚清阳不升，中气下陷，故见疲倦乏力、腹泻、便溏及里急后重；脾虚湿热内蕴，故见口干口黏；脾胃虚弱，一时情志失调，急躁易怒，肝失疏泄条达，横逆犯脾，使脾胃益虚，故见泄泻加重。如《景岳全书·泄泻》说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”脾虚水湿停滞，病情迁延日久
本案患者病程较长，之前曾寻中医治疗，但未辨准其主要症结所在，故疗效不佳。该患者容易腹泻，平时有腹痛，又偏于晨起腹痛，这是脾肾阳虚的表现。前医多用益气健脾祛湿和补肾阳药，包括干姜等温热之药，但效果不佳，依然腹泻不止。为何？其辨证的关键点在于：①患者舌苔厚黄，舌质黯红不淡、边有齿印，这些都是湿邪化热内蕴的表现，但仍有脾虚。②患者大便溏、便有脓液带鲜血、先血后便、里急后重、消瘦乏力、口干口黏等为脾虚湿热内蕴表现，晨起易腹痛腹泻、腰部怕冷、腰痛等均为脾肾阳虚表现。其关键应抓住湿热环节，故以黄芩清热燥湿，救必应清热解毒、凉血止血、行气止痛，加白芍敛阴和营止痛；因患者大便有黏液带脓血，故冬瓜仁和薏苡仁同用。且患者舌苔黄，说明湿邪已化热，湿热内蕴，络脉受伤，血腐成脓，故合用取其消痈化脓、清利湿热之意。王冰在《素问·至真要大论篇》“湿淫所胜”句下注曰：“治湿之病，不下小便，非其法也。”《金匮玉函要略辑义》曰：“小便者气化也，气通则痈脓结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣。”故廖教授用薏苡仁下气排脓、化湿利小便，亦助冬瓜仁之功。方用赤石脂主要在于收敛止血养肝和保护胃肠黏膜，有涩肠止泻作用。方用槐花炭，取清热利湿作用。为何用槐花炭而不用槐花？因患者大便次数多且带脓血，故用槐花炭凉血清热祛湿、止血收敛。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》载：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”其关键是抓住湿邪化热的病机，故用赤小豆当归散以清热利湿、活血止血。方用补骨脂补肾助阳、温脾止泻，补命门之火以散寒邪；豆蔻芳香化湿、涩肠止泻，温中行气醒脾。另用党参、白术、茯苓、甘草，取参苓白术散健脾益气、渗湿止泻之效。萆薢长于分清泌浊渗湿，甘草补脾和中、缓急止痛、调和诸药，与白芍相使为用，增加缓急止痛之效。
二诊时，诸症好转，舌尖红、苔白厚等湿热之邪已泄大半。但大便黏液稍多，时腹隐痛，急躁易怒，口干，时口黏，眠浅，说明脾虚湿热内蕴、肝气乘脾的表现仍存在。因其所治病证已明显好转，故原方去冬瓜仁，加救必应清热解毒、凉血止血、行气止痛，首乌藤养血安神柔肝，气行则湿化，湿去则热无所存。
三诊时，患者症状明显改善，大便成形通畅，脾运得复。舌黯红、苔白腻，说明仍有湿邪停滞，且有急躁易紧张、眠差等肝阴虚症状。效不更方，以上方加龙骨、牡蛎、炒酸枣仁养血安神、平肝潜阳。全方健脾益气、清热祛湿、温补脾肾，病证相符，故终获效。
参考文献：
[1] 张艳红.肠澼（溃疡性结肠炎）的古代文献研究[D].石家庄：河北医科大学，2004.
（收稿日期：2014-10-06；编辑：梅智胜）